Swoistość postawy psychiatrycznej w „Poznanie chorego” A. Kępińskiego

              Postawa, jaką przyjmuje psychiatra wobec chorego, jest w swym zasadniczym zrębie identyczna z jego ogólna postawą wobec ludzi. Ta jak wiadomo, kształtuje się prawie od chwili urodzenia, jej forma zależy od wielu czynników- genetycznych, wpływów emocjonalnych wczesnego dzieciństwa, sukcesów i niepowodzeń w pierwszych i późniejszych kontaktach społecznych, wiedzy o człowieku, zdolności kierowania swoimi relacjami emocjonalnymi, stopnia znajomości siebie itd.

              Jest jednak zupełnie inna- co wynika z jej swoistości- kontaktu jaki tworzy się między chorym, a pacjentem, do tej swoistości lekarskiej dołącza się jeszcze swoistość psychiatryczna.

Wydaje się że swoistość lekarska polega głównie na tym, że jest to stosunek zwykle silnie emocjonalnie nasycony, a jednocześnie ograniczony w możliwościach swego dynamicznego rozwoju. Występuje większy ładunek emocjonalny niż w zwykłym stosunku międzyludzkim.

Osoba chora- słaba, zagubiona- zwraca się do lekarza jak w dzieciństwie do matki lub ojca. Lekarz jest sędzią i ojcem zarazem, który wyda wyrok o losie czekającym chorego. Cała więc sytuacja emocjonalna ze strony chorego jest przepojona atmosferą zależności i nadziei. Lekarz jest tym, który wyprowadzi chorego z cierpienia i słabości, przywróci mu normalne życie.

              Syt. Emocjonalna ze strony lekarza- stosuje on taktykę obronną; przed ciężarem odpowiedzialności, którym obarcza go chory, broni się przyjęciem postawy fachowca, w pewnym sensie traktuje chorego jako obiekt swej wiedzy i pracy zawodowej. Stara się nie angażować emocjonalnie, czując podświadomie, że nie wytrzymałby ładunku emocjonalnego ze strony chorego. Stara się ograniczyć do sympatii i zwykłej troski o drugiego człowieka.

              Gdy stosunek między ludźmi uzyska pewien ładunek emocjonalny, dalszy jego rozwój przebiega często spontanicznie- w formie jakby lawinowej, doprowadzając w końcu do realizacji dwóch zasadniczych postaw- zbliżenia, zwykle o podbarwieniu erotycznym, lub ucieczki czy agresji. Co w  kontakcie lekarza i pacjenta jest  niedopuszczalne.

              Swoistość psychiatryczna stosunku chory – lekarz jest znacznie bardziej skomplikowana niż w medycynie „somatycznej”. Dynamika emocjonalna wzajemnego stosunku, zwłaszcza ze strony chorego, jest niesłychanie silna i bogata w swym obrazie. Wpływają na to dwa czynniki. Po pierwsze, w nerwicy, a zwłaszcza w psychozie wychodzą na wierzch głębsze warstwy psychiki cz to w postaci objawów, reakcji emocjonalnych, czy nawet w formie zwerbalizowanej. Jest to chorobowe „wynicowanie” psychiki, którego korzysta psychiatra mając otwartą drogę do sfery intymności chorego – jego najskrytszych, często nieuświadomionych konfliktów, do których nie miałby dostępu w warunkach normalnych. Po drugie stosunek ten odbywa się w płaszczyźnie poziomej. Kontakt psychiatryczny jest spotkaniem twarzą w twarz. Psychiatra zostaje wciągnięty w wir silnych i splątanych przeżyć chorego. Staje się ważną, nieraz centralną osobą w świecie jego przeżyć. Chory rzutuje na niego swoje konflikty i nastawienia emocjonalne. Lekarz staje się symbolicznym 'ojcem', 'kochankiem', 'zbawcą'. Pomaga choremu wrócić do normalnego życia. Żaden człowiek nie jest w stanie wytrzymać takiego ciężaru- dlatego traktuje chorego jako przedmiot badań- w ten sposób z płaszczyzny poziomej przechodzi na pochyłą- patrzy na chorego z góry. To nie jest do końca dobre dla chorego- musi on czuć przy sobie żywego człowieka, a nie naukowca, sam musi się czuć traktowany jak żywy człowiek.

              Psychiatra nie może angażować się w ten stosunek uczuciowo- dzięki czemu przestaje traktować jako człowieka i siebie i chorego. Musi on stworzyć w sobie 'idealnego obserwatora', który z dystansem przygląda się reakcją i swoim  i chorego. Zachowuje płaszczyznę poziomą, stwarza fikcyjną postać, która jakby z góry obserwuje całą sytuację- wymaga to dużego wglądu w samego siebie i zdolności samokontroli. Psychiatra powinien być przede wszystkim sobą, ani lepszym, ani gorszym, ani głupszym, ani mądrzejszym.

Błędy postawy (od podmiotu do przedmiotu):

              Nigdy nie można traktować człowieka jak przedmiot. W każdej chorobie człowiek jest zaangażowany całościowo- nie można leczyć chorego narządu, leczy się CHOREGO CZŁOWIEKA. Szczególnie psychiatria zajmuje się „całym człowiekiem”. W stosunku lekarz – chory lekarz pełni funkcję doświadczonego przewodnika, jest obarczony ciężarem odpowiedzialności, wzmacnia go autorytet wiedzy. Lekarz często przyjmuje rolę dominującą- zawodowy charakter; przesadna pewność siebie, skłonność do arbitralnych decyzji, maska powierzchownej życzliwości.

              Chory psychicznie jest często wyklęty społecznie- zadaniem lekarza jest przywrócić go do społeczeństwa. Chory cierpi podwójnie- z powodu swojej choroby oraz ostracyzmu społecznego. Lekarz musi połączyć dwa cele- indywidualny chorego i społeczny jego otoczenia. Niejednokrotnie są one antagonistyczne. Psychiatra musi pogodzić te dwa światy – najlepszym wyjściem jest obalenie granicy pomiędzy nimi, przyjęcie że wszyscy ludzie są w mniejszym lub większym stopniu nienormalni – inni. Zburzenie tego muru stawia chorego na równej płaszczyźnie ze społeczeństwem zdrowych. Zobaczenie podobieństwa do innych ludzi sprawia, że stają się oni bliżsi choremu, bardziej pozytywnie się do nich nastawia.

              Ważne aby psychiatra niczego przed chorym nie udawał – aby był jak najbardziej sobą. Poznaje on jego tajemnice i wchodzi w jego wnętrze. Lepiej aby przyznał się przed chorym do własnej niewiedzy i bezradności – dzięki temu ciężar odpowiedzialności rozkłada się na nich obu. Chory staje się czynnym uczestnikiem tak w badaniu, jak w leczeniu. O chorym mówią w osobie trzeciej- co prowadzi do obiektywizacji- chory uczy się patrzeć na siebie z boku. Każdy z nich ma prawo do własnej opinii o chorym. Starają się utworzyć swoistą biografię chorego. Dużą rolę odgrywa tu ciekawość odnalezienia odpowiedzi na pytanie; „kim ja właściwie jestem?”. Lekarz poznając chorego poznaje również samego siebie.

              W nerwicach chory często jest tak bardzo przytłoczony swoją własną egocentryczną postawą, że że poza swoim cierpieniem nie jest w stanie niczego zobaczyć. Ważne, aby lekarz nie pozwolił sobie na uleganie panice, czy innym staną lękowym jakie ogarniają chorego. Patrząc na chorego spokojnie, bez podświadomego lęku – który jest źródłem agresji może wpłynąć na szybsze uspokojenie się chorego i łatwiej mu zrozumieć jego przeżycia. Dużą pomocą jest leczenie farmakologiczne. Lekarz ma władzę nad chorym – tabletką czy zastrzykiem może go uspokoić w ciągu kilku minut – co również zmniejsza jego często nie uświadomiony lęk przed chorym. Nastrój lekarza zawsze wpływa na nastrój chorego. Partnerzy rozmowy (czy jacykolwiek inni) zawsze wymieniają ze sobą swoje nastawienie emocjonalne. Staje się to niebezpieczne, gdy jedna strona dominuje, wówczas odzwierciedlanie postaw uczuciowych z dwustronnego zmienia się w jednostronne.

              W związku psychiatra – chory bierze udział dwóch uczestników rzeczywistych i dwóch abstrakcyjnych- chory jako ten trzeci, o którym się mówi i którego się analizuje w aspekcie teraźniejszości, przeszłości i przyszłości oraz psychiatra jako ten trzeci – idealny obserwator, który jakby z góry osądza i koryguje postępowanie psychiatry żywego.

BŁAD MASKI

              W sensie głębszym maska to nabyty w ciągu życia i utrwalony w kontaktach z otoczeniem sposób zachowania się, za pomocą którego człowiek nie objawia na zewnątrz tego, co w nim w środku się dzieje, kieruje swoimi reakcjami w ten sposób, że są akceptowane przez społeczne otoczenie.

              Często zdjęcie maski jest rozumiane jako ukazanie prawdziwego oblicza – jest to jednak znacznie bardziej skomplikowane, ponieważ nie wiadomo czy maskę w ogóle można zdjąć. 

Psychiatra nie może być sztuczny wobec chorego. Nie może przybierać maski niezgodnej z jego aktualnym stanem psychicznym. Chorzy, zwłaszcza psychotyczni są bardzo wyczuleni na nieszczerość uczuć- podobnie jak dzieci. Psychiatra nie może też pozwolić sobie na zbytnie manifestowanie uczuć wobec chorego; złościć się na niego, okazywać lęku, czy agresji. W razie zaistnienia takich uczuć w akcję wkracza idealny obserwator- który to kontroluje. Maskowanie swoich uczuć opiera się na błędnym w swojej istocie założeniu, że można kierować swoimi reakcjami emocjonalnymi podobnie jak kieruje się słowami czy ruchami. Z punktu widzenia fizjologicznego jest to niemożliwe – o ile da się na ogół zahamować kompontent ruchowy i słowny, o tyle ludzie wychowani w kulturze zachodniej nie potrafią pohamować kompontentu wegetatywnego. Gdy zbyt bardzo próbujemy się powstrzymywać przed uczuciami – tym bardziej obciążamy ramie wegetatywne co zwiększa napięcia lękowe, a napięcia lękowe zwiększają znów reakcję wegetatywną – BŁĘDNE KOŁO. Dodatkowo wzbudza to niepokój. Paradoks maski polega na tym, że za jej pomocą osiąga się efekt wręcz odwrotny od zamierzonego.

POSTAWA SĘDZIEGO

              Postawa sędziego jest jedną z najczęściej używanych postaw w stosunkach międzyludzkich. Wartościując danego człowieka z góry determinuje się własne do niego nastawienie emocjonalne. Pacjent z zaburzeniami psychicznymi z reguły spotyka się w społeczeństwie z postawą wartościującą. Chory czuję się jak postawiony przed sądem. Niekiedy stara się walczyć o afirmację samego siebie – w nerwicach robi to nieświadomie za pomocą objawów, które mają budzić współczucie otoczenia i jego przychylne nastawienie. Im lęk przed oceną silniejszy tym objawy zazwyczaj bardziej dramatyczne. Innym razem przybiera wobec sędziów (społeczeństwa) postawę zaczepną, wręcz wrogą, potępiającą – broni się nienawiścią; ten typ reakcji wykazują niektórzy psychopaci i chorzy na schizofrenię. Osoby cierpiące na depresję zazwyczaj swoją wrogość kierują na samych siebie – okaleczając się, potępiając samych siebie. Psychiatra nie może należeć do kolegium sędziowskiego. Prowadziłoby to do tych samych mechanizmów, które chory stosuje wobec świata, a tym samym uniemożliwiało pracę. Dla lekarza wszystko co dotyczy człowieka nie jest złe czy dobre, ani mądre czy głupie – jest tylko ludzkie. Istotny jest dla lekarza walor ludzkiego cierpienia, które jego obowiązkiem jest zmniejszyć. Wymagając od lekarza oceny co zrobić z chorym – w pewnym sensie społeczeństwo zmusza psychiatrę do traktowania chorego jak przedmiot. Chory jest często sygnałem, że całe jego najbliższe społeczne otoczenie jest chore, wewnętrznie skrzywdzone, wypaczone, że atmosfera grupy jest nie do zniesienia. Sam chory również wymaga od lekarza oceny samego siebie – gdyby psychiatra dał się skusić i wydał o nim sąd wartościujący – wówczas skazałby z góry dalszy proces badawczo-leczniczy na niepowodzenie.  Do pracy nad oceną chorego (jako tego trzeciego) chory i psychiatra muszą podchodzić z naukową obiektywnością i precyzyjnością, nie wdając się w oceny moralne i wartościujące. Dzięki temu w miejsce potępienia lub gorączkowego szukania afirmacji pojawia się u chorego chęć obiektywnego poznania siebie, swych najskrytszych nastawień uczuciowych, pożądań, ambicji, urazów. Wskutek tego chory uzyskuje większą zdolność kierowania sobą. Przestaje być bezwolnym automatem kierowanym przez tajemnicze siły swojego ciała czy własnej podświadomości. Staje się zintegrowaną całością, a nie zlepkiem duszy i ciała, ego, id i superego itp.