Protokół odbioru technicznego rusztowania nr ...........

Na podstawie § 110 ust. 1. rozporządzenia Ministra Infrastruktury z 6.2.2003 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas wykonywania robót budowlanych (Dz.U. Nr 47, poz. 401) komisja w składzie:

1. Kierownik budowy (osoba uprawniona) ……………………………………………………,

(imię i nazwisko oraz numer uprawnień budowlanych

w specjalności konstrukcyjno-budowlanej)

2. Wykonawca montażu rusztowania .......................................................................................................,

(imię i nazwisko albo nazwa wykonawcy oraz numer telefonu)

……………………………………….…………………………………………………………

3. Użytkownik rusztowania ………………..……………………………………………………………,

(imię i nazwisko albo nazwa oraz numer telefonu)

……………………………………….…………………………………………………………

stwierdza co następuje:

§ 1.

Rusztowanie ……………………….…….……………………………………………………...

(podać typ rusztowania oraz wymiary zmontowanej konstrukcji rusztowania)

ustawione………………………….…………………………………………………………...

(podać lokalizację rusztowania na placu budowy)

na placu budowy ………………………………………………………………………………

(adres placu budowy)

zmontowano zgodnie z dokumentacją producenta (dokumentacją techniczno-ruchową)/projektem indywidualnym*).

§ 2.

Rusztowanie zmontowano w celu wykonania …………………………………………………

……………………………………….…………………………………………………………

(podać zakres prac, jakie mają być wykonane z ww. rusztowania)

……………………………………….…………………………………………………………

……………………………………….…………………………………………………………

……………………………………….…………………………………………………………

……………………………………….…………………………………………………………

§ 3.

Montaż rusztowania przeprowadził: …………….…………………………………………….

……………………………………….…………………………………………………………

(podać imię i nazwisko, numer uprawnień do montażu/demontażu rusztowań budowlano-montażowych metalowych)

……………………………………….…………………………………………………………

§ 4.

Dopuszczalne obciążenia pomostów i konstrukcji rusztowania wynosi odpowiednio: …………….......………………………………………………………………………………....

(podać wartość obciążenia dla pomostów)

……………………………………….…………………………………………………………..

(podać wartość obciążenia dla konstrukcji)

§ 5.

Protokół z pomiarów oporności uziomu stanowi załącznik do protokołu odbioru technicznego rusztowania.

§ 6.

Rusztowanie należy poddać przeglądowi:

·          po silnym wietrze,

·          po opadach atmosferycznych oraz działaniu innych czynników, stwarzających zagrożenie dla bezpieczeństwa wykonania prac,

·          po przerwach roboczych dłuższych niż 10 dni,

a także okresowo …………….........…………………................................................................

(podać okres w dniach jednak  nie rzadziej niż raz w miesiącu)

Zakres czynności objętych sprawdzeniem określa instrukcja producenta/projekt indywidualny*).

Wymienionych powyżej przeglądów dokonywać będzie kierownik budowy (osoba uprawniona) …………………....………………………………………………………………

……………………………………….…………………………………………………………

(imię i nazwisko oraz numer uprawnień budowlanych w specjalności konstrukcyjno-budowlanej)

§ 7.

Późniejsze zmiany w konstrukcji rusztowania mogą być dokonane tylko przez osobę posiadającą uprawnienia do montażu/demontażu rusztowań budowlano-montażowych metalowych, wyznaczoną przez wykonawcę montażu rusztowania. Po dokonaniu zmian kierownik budowy (osoba uprawniona) dokonuje ponownego odbioru rusztowania.

§ 8.

Zabrania się użytkownikowi rusztowania dokonywać jakichkolwiek zmian w konstrukcji rusztowania.

§ 9.

Rusztowanie poddano sprawdzeniu zgodnie z zakresem określonym w załączniku nr 2 do niniejszego protokołu.

§ 10.

Ww. rusztowanie dopuszcza się do użytkowania z dniem …………………………………….

(podać datę)

Protokół w dniu ………………..…….. zgodnie podpisali:

(podać datę)

1. Kierownik budowy (osoba uprawniona) ……………………………………………………,

(czytelny podpis)

2. Wykonawca montażu rusztowania .........................................................................................,

(czytelny podpis)

3. Użytkownik rusztowania …………………………………………………………………….

(czytelny podpis)

*) Niepotrzebne skreślić