[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
70-letni mężczyzna z wszczepionym stymulatorem
Elektrokardiografia praktyczna
Barbara Dąbrowska
Data utworzenia: 20.02.2000
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2000/01
70-letni mężczyzna z wszczepionym stymulatorem został skierowany na badanie holterowskie EKG w celu oceny
pracy stymulatora po urazie klatki piersiowej w wypadku komunikacyjnym, w trakcie którego doszło do złamania
żeber i obustronnej odmy opłucnej. Ryciny 1. i 2. przedstawiają 7 pasków badania holterowskiego.
Ryc. 1
Ryc. 2
Proszę o ocenę rytmu kardiotopowego oraz rodzaju i skuteczności stymulacji w załączonych fragmentach badania
(odprowadzenia CM
5
i CS
2
; paski F i G są zapisem "prawie" ciągłym, z wyciętym 1-sekundowym fragmentem dla
celów redakcyjnych).
Interpretacja
W załączonych fragmentach podstawowy kardiotopowy rytm serca jest rytmem nadkomorowym, ale
pozazatokowym: na pasku A - czynnym rytmem węzłowym 88/min bez widocznych załamków P, na pasku B -
rytmem dolnoprzedsionkowym 62/min (z płytkimi ujemnymi załamkami P w obu odprowadzeniach i z odstępem
PQ 0,16 s; ujemny załamek P w odprowadzeniu CM5 zawsze towarzyszy ujemnym załamkom P w
odprowadzeniach II, III i aVF standardowego EKG) oraz na paskach F i G - krótkim epizodem częstoskurczu
węzłowego 110/min (z głębokimi ujemnymi załamkami P w obu odprowadzeniach i z odstępem PQ 0,08 s). Rytmy
te są zakłócane pojedynczą ekstrasystolią komorową (paski A i C), w tym jednym pobudzeniem komorowym
zsumowanym z pobudzeniem wystymulowanym (pasek D) oraz jedną różnokształtną parą komorową (pasek F).
Widzimy też pary pobudzeń węzłowych po przedwczesnym pobudzeniu komorowym, "współzawodniczących" z
rytmem rozrusznika (pasek C; para oznaczona skośnymi strzałkami) i po epizodzie częstoskurczu węzłowego
(pasek G).
Rytm stymulatora na załączonych paskach odpowiada stymulacji typu AAIR (przedsionkowej, hamowanej rytmem
przedsionków i modulującej częstotliwość rytmu w zależności od potrzeb organizmu). Jego częstotliwość waha
się od 64-66/min (paski C, F, G) do 94/min (pasek D) i 116/min (pasek E). Szybsza kardiotopowa czynność
przedsionków hamuje wyzwalanie impulsów (paski B, F, G). Natomiast przedwczesne pobudzenia komorowe nie
rozładowują rozrusznika, jeśli nie wywołują wstecznej depolaryzacji przedsionków (pasek D); w przeciwnym razie
generator zostaje rozładowany (paski C i F).
Okres przerwy zastępczej w rytmie rozrusznika możemy łatwo obliczyć na przykład na pasku B; odstęp między
ostatnim kardiotopowym załamkiem P (w przedostatniej ewolucji) a iglicą rozrusznika wynosi 1 s; ten sam odstęp
znajdujemy pomiędzy ostatnim załamkiem P częstoskurczu węzłowego a iglicą rozrusznika na pasku G. Tak więc
łatwo możemy ustalić, w jakim momencie pojawił się wsteczny załamek P po zespole QRS przedwczesnego
pobudzenia komorowego na pasku C, rozładowujący generator rozrusznika (pionowa strzałka na ryc. 3).
Ryc. 3
Ta zabawa z jednej strony pozwala na wyciągnięcie wniosku, że rozrusznik u chorego działa prawidłowo, pomimo
poważnego urazu klatki piersiowej. Z drugiej zaś strony możemy teraz ustalić, że w czasie pojawienia się pary
pobudzeń komorowych na pasku F musiało zaistnieć także co najmniej jedno wsteczne pobudzenie
przedsionków. I tu w rachubę wchodzą dwie możliwości: albo pierwsze pobudzenie komorowe wywołało wsteczną
depolaryzację przedsionków, podobnie jak to musiało mieć miejsce na pasku C, albo... częstoskurcz węzłowy
rozpoczął się o dwie ewolucje wcześniej (miejsce przypuszczalnych załamków P oznaczyłam krzyżykami na pasku
F, ryc. 3). W takim przypadku jest prawdopodobne, że drugie pobudzenie z pary komorowej jest w istocie
pobudzeniem węzłowym z aberracją, wywołaną krótkim sprzężeniem z poprzedzającym je pobudzeniem
komorowym (a drugi bodziec węzłowy z tego samego powodu w ogóle nie przeniósł się do komór).
Przeciwko takiej koncepcji pozornie przemawia fakt, że przedwczesne pobudzenie komorowe na pasku C ma taki
sam kształt jak drugi z pary zespół QRS na pasku F; ale zwróćcie Państwo uwagę, że aż się prosi, by przed
zniekształconym zespołem QRS i po nim na pasku C zauważyć ślady dwóch ujemnych załamków P (oznaczone
krzyżykami pod odprowadzeniem CM5) w odstępie odpowiadającym rytmowi częstoskurczu węzłowego na pasku
F. Może więc i ten zespół QRS jest zespołem pochodzenia węzłowego z aberracją? Gdyby tak było, impuls
stymulatora powinien był pojawić się później, niż to widzimy na pasku C, ponieważ, jak to już obliczyliśmy
wcześniej, przerwa zastępcza po kardiotopowej depolaryzacji przedsionków powinna trwać 1 sekundę.
Aby ostatecznie wykluczyć możliwość aberracji drugiej ewolucji z pary na pasku F, przygotowałam dla Państwa
jeszcze jeden fragment tego badania (pasek H, ryc. 3), w którym widzimy trzeci zespół QRS o identycznym
kształcie, a tym razem jest to niewątpliwie przedwczesne pobudzenie komorowe bez rozładowujących generator
wstecznych załamków P w okolicy. Tak więc jednak parę z paska F możemy spokojnie traktować jako parę
przedwczesnych pobudzeń komorowych.
Trzeba koniecznie zwrócić uwagę na jeszcze jedną cechę EKG w zaprezentowanych fragmentach badania:
wydłużenie odstępu QT. Na pasku A odstęp QT trwa 0,48 s (a więc QTc 0,58!). Na dalszych paskach widzimy tylko
załamek U w miejscu szerokiego załamka T, choć w niektórych ewolucjach - po dłuższych przerwach, na przykład
po ekstrasystolii komorowej lub częstoskurczu - załamek U rośnie (pasek H, ryc. 3) bądź też załamek T przybiera
kształt dwugarbny (paski C i G, odprowadzenie CM
5
). To już są objawy niepokojące. Powinniśmy więc ustalić, czy
chory nie przyjmuje leków predysponujących do wystąpienia nabytego zespołu długiego QT, i odstwić je w razie
potwierdzenia tej możliwości.
prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska
Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl
Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
zanotowane.pl doc.pisz.pl pdf.pisz.pl jajeczko.pev.pl
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
70-letni mężczyzna z wszczepionym stymulatorem
Elektrokardiografia praktyczna
Barbara Dąbrowska
Data utworzenia: 20.02.2000
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2000/01
70-letni mężczyzna z wszczepionym stymulatorem został skierowany na badanie holterowskie EKG w celu oceny
pracy stymulatora po urazie klatki piersiowej w wypadku komunikacyjnym, w trakcie którego doszło do złamania
żeber i obustronnej odmy opłucnej. Ryciny 1. i 2. przedstawiają 7 pasków badania holterowskiego.
Ryc. 1
Ryc. 2
Proszę o ocenę rytmu kardiotopowego oraz rodzaju i skuteczności stymulacji w załączonych fragmentach badania
(odprowadzenia CM
5
i CS
2
; paski F i G są zapisem "prawie" ciągłym, z wyciętym 1-sekundowym fragmentem dla
celów redakcyjnych).
Interpretacja
W załączonych fragmentach podstawowy kardiotopowy rytm serca jest rytmem nadkomorowym, ale
pozazatokowym: na pasku A - czynnym rytmem węzłowym 88/min bez widocznych załamków P, na pasku B -
rytmem dolnoprzedsionkowym 62/min (z płytkimi ujemnymi załamkami P w obu odprowadzeniach i z odstępem
PQ 0,16 s; ujemny załamek P w odprowadzeniu CM5 zawsze towarzyszy ujemnym załamkom P w
odprowadzeniach II, III i aVF standardowego EKG) oraz na paskach F i G - krótkim epizodem częstoskurczu
węzłowego 110/min (z głębokimi ujemnymi załamkami P w obu odprowadzeniach i z odstępem PQ 0,08 s). Rytmy
te są zakłócane pojedynczą ekstrasystolią komorową (paski A i C), w tym jednym pobudzeniem komorowym
zsumowanym z pobudzeniem wystymulowanym (pasek D) oraz jedną różnokształtną parą komorową (pasek F).
Widzimy też pary pobudzeń węzłowych po przedwczesnym pobudzeniu komorowym, "współzawodniczących" z
rytmem rozrusznika (pasek C; para oznaczona skośnymi strzałkami) i po epizodzie częstoskurczu węzłowego
(pasek G).
Rytm stymulatora na załączonych paskach odpowiada stymulacji typu AAIR (przedsionkowej, hamowanej rytmem
przedsionków i modulującej częstotliwość rytmu w zależności od potrzeb organizmu). Jego częstotliwość waha
się od 64-66/min (paski C, F, G) do 94/min (pasek D) i 116/min (pasek E). Szybsza kardiotopowa czynność
przedsionków hamuje wyzwalanie impulsów (paski B, F, G). Natomiast przedwczesne pobudzenia komorowe nie
rozładowują rozrusznika, jeśli nie wywołują wstecznej depolaryzacji przedsionków (pasek D); w przeciwnym razie
generator zostaje rozładowany (paski C i F).
Okres przerwy zastępczej w rytmie rozrusznika możemy łatwo obliczyć na przykład na pasku B; odstęp między
ostatnim kardiotopowym załamkiem P (w przedostatniej ewolucji) a iglicą rozrusznika wynosi 1 s; ten sam odstęp
znajdujemy pomiędzy ostatnim załamkiem P częstoskurczu węzłowego a iglicą rozrusznika na pasku G. Tak więc
łatwo możemy ustalić, w jakim momencie pojawił się wsteczny załamek P po zespole QRS przedwczesnego
pobudzenia komorowego na pasku C, rozładowujący generator rozrusznika (pionowa strzałka na ryc. 3).
Ryc. 3
Ta zabawa z jednej strony pozwala na wyciągnięcie wniosku, że rozrusznik u chorego działa prawidłowo, pomimo
poważnego urazu klatki piersiowej. Z drugiej zaś strony możemy teraz ustalić, że w czasie pojawienia się pary
pobudzeń komorowych na pasku F musiało zaistnieć także co najmniej jedno wsteczne pobudzenie
przedsionków. I tu w rachubę wchodzą dwie możliwości: albo pierwsze pobudzenie komorowe wywołało wsteczną
depolaryzację przedsionków, podobnie jak to musiało mieć miejsce na pasku C, albo... częstoskurcz węzłowy
rozpoczął się o dwie ewolucje wcześniej (miejsce przypuszczalnych załamków P oznaczyłam krzyżykami na pasku
F, ryc. 3). W takim przypadku jest prawdopodobne, że drugie pobudzenie z pary komorowej jest w istocie
pobudzeniem węzłowym z aberracją, wywołaną krótkim sprzężeniem z poprzedzającym je pobudzeniem
komorowym (a drugi bodziec węzłowy z tego samego powodu w ogóle nie przeniósł się do komór).
Przeciwko takiej koncepcji pozornie przemawia fakt, że przedwczesne pobudzenie komorowe na pasku C ma taki
sam kształt jak drugi z pary zespół QRS na pasku F; ale zwróćcie Państwo uwagę, że aż się prosi, by przed
zniekształconym zespołem QRS i po nim na pasku C zauważyć ślady dwóch ujemnych załamków P (oznaczone
krzyżykami pod odprowadzeniem CM5) w odstępie odpowiadającym rytmowi częstoskurczu węzłowego na pasku
F. Może więc i ten zespół QRS jest zespołem pochodzenia węzłowego z aberracją? Gdyby tak było, impuls
stymulatora powinien był pojawić się później, niż to widzimy na pasku C, ponieważ, jak to już obliczyliśmy
wcześniej, przerwa zastępcza po kardiotopowej depolaryzacji przedsionków powinna trwać 1 sekundę.
Aby ostatecznie wykluczyć możliwość aberracji drugiej ewolucji z pary na pasku F, przygotowałam dla Państwa
jeszcze jeden fragment tego badania (pasek H, ryc. 3), w którym widzimy trzeci zespół QRS o identycznym
kształcie, a tym razem jest to niewątpliwie przedwczesne pobudzenie komorowe bez rozładowujących generator
wstecznych załamków P w okolicy. Tak więc jednak parę z paska F możemy spokojnie traktować jako parę
przedwczesnych pobudzeń komorowych.
Trzeba koniecznie zwrócić uwagę na jeszcze jedną cechę EKG w zaprezentowanych fragmentach badania:
wydłużenie odstępu QT. Na pasku A odstęp QT trwa 0,48 s (a więc QTc 0,58!). Na dalszych paskach widzimy tylko
załamek U w miejscu szerokiego załamka T, choć w niektórych ewolucjach - po dłuższych przerwach, na przykład
po ekstrasystolii komorowej lub częstoskurczu - załamek U rośnie (pasek H, ryc. 3) bądź też załamek T przybiera
kształt dwugarbny (paski C i G, odprowadzenie CM
5
). To już są objawy niepokojące. Powinniśmy więc ustalić, czy
chory nie przyjmuje leków predysponujących do wystąpienia nabytego zespołu długiego QT, i odstwić je w razie
potwierdzenia tej możliwości.
prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska
Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl
Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]